西南油气田分公司 “8.26”中毒事故

2008年8月26日，承包商重庆科锐建设有限公司在进行原川东开发公司东7井污水池防腐涂层作业过程中，发生一起人员中毒事故，造成2人死亡，1人重伤，1人轻伤。

有关单位基本情况

1.事故单位基本情况

原川东开发公司成立于1983年10月，原隶属于四川石油管理局，经历了1999年重组改制和2004年内部持续专业化重组，2008年3月28日移交西南油气田分公司托管。2009年8月起，由重庆气矿行使管理权，对川东开发公司的各项生产经营管理事项实行统一管理。

主要从事低效油气开发。原公司在册员工共760人，下设11个机关科室、4个直附属单位、11个二级单位。所辖东溪气田，位于重庆市以南綦江区境内，重庆3d动画公司于1955年开始勘探开发,1985年进入低压低产开采末期。

事故地点东7井站位于重庆市綦江区篆塘镇陶家2社，由原川东开发公司江北采输作业部负责管理，是东溪气田的一座集气站，汇集了东2井、东7井、东9井、东11井、东12井、东14井、东19井等单井站来气，产量约5×104m3/d。

2.施工单位基本情况

承包商重庆科锐建设有限公司成立于1994年8月16日，拥有职称的工程、经济、会计、统计人员有253人，具备重庆市建委颁发的房屋建筑工程施工总承包贰级资质和安全生产许可证。 

3.监理单位基本情况

四川华成监理公司成立于1993年6月，拥有涵盖石油天然气开发、储运、炼化、机械、自控、工民建、计算机等相关专业监理人员300余人，具备国家建设部颁发的甲级监理企业资质证书。

事故经过

8月26日8：30，重庆科锐建设有限公司施工作业人员在东7井井场外用二甲苯（香蕉水）、环氧树脂、环氧树脂固化剂现场配置使用的防腐涂料。 

  9：30左右，施工作业人员兰某、叶某、官某下至污水池底涂刷防腐涂料，郑某在污水池上方负责现场监护。 

10：35左右，郑某去东7井库房取工具和施工材料。

10：47，郑某返回污水池作业现场后，突然发现兰某、叶某、官某倒在污水池底，处于昏迷状态。郑某立即大声呼救并下入池底施救，将兰某背出后郑某也出现轻度昏迷，无法继续施救。 

听到呼救后，东7井员工罗某立即向正在东溪净化厂检修现场值班的江北作业部安全办主任贾某汇报；贾某立即带领在净化厂检修现场值班的救护车和医护人员赶赴现场施救。施救人员贾某、邓某佩戴空气呼吸器下池底将叶某、官某救出，重庆3d制作现场值班医护人员立即对中毒人员进行了检查和急救处理。

经现场医护人员检查，兰某、叶某已无生命体征，篆塘镇医院于8月28日出具了兰某、叶某死亡证明，死亡原因为急性有机溶剂（苯）中毒，中毒到死亡时间10分钟。

官某处于浅昏迷状态，触感和意识反应明显，生命体征稳定。郑某意识清晰，轻度头晕。将两人送往医院治疗恢复后出院。

事故原因分析

一、直接原因

根据重庆市大坪医院出具的诊断证明和篆塘镇医院出具的死亡证明表明，本次中毒事故为有机溶剂中毒所致。

根据重庆市计量质量检验研究院的分析，送检防渗涂料中苯含量达31.4％。

苯中毒是此次事故的直接原因。 

二、间接原因

按照8月24日东7井污水池维修工程工地例会和监理公司的要求“施工人员在进行污水池防腐作业时，必须配备相关的防护用品，并保证污水池内空气畅通”。 

 事故现场勘查表明：

（1）施工单位在污水池防腐作业时没有对污水池进行强制通风，且在污水池顶设置了防雨棚，不利于涂料中挥发出的有毒气体扩散。

（2）施工作业人员没有佩戴必要的防毒面具等劳动防护用品和施工现场空气不畅通是造成此次事故的间接原因。

三、管理原因

重庆科锐建设有限公司现场负责人，重庆多媒体公司未按照HSE管理合同的提示对有毒物质采取必须的防护对策措施，且在工程交底会议、工地例会和监理人员多次提出必须保证施工现场空气畅通后，仍然没有加强现场通风，对事故的发生负有管理责任。 

事故责任认定、责任追究

根据集团公司生产安全事故责任追究管理规定的要求，对事故相关责任人、责任单位的初步处理意见如下：

（1）对重庆科锐建设有限公司取消其分公司市场准入和HSE准入资格。

（2）对华成监理公司给予警告，责成华成监理公司对相关监理人员进行处理，处理情况报分公司备案。

（3）按照股份公司《生产安全事故责任管理人员处分暂行办法》对原川东开发公司有关责任人进行严肃处理。对原川东开发公司给予通报批评。

纠正预防措施

针对事故暴露出部分基层单位对承包商使用的化学药品缺乏有效的检测监控和施工作业现场全过程安全环保监管不力等问题,我们将严格按照事故处理“四不放过”的原则，深入分析“8.26”事故，并采取如下纠正及防范措施。

一是进一步加强HSE管理体系建设，全面落实有感领导、直线责任、属地管理，严格执行作业许可，深入推进工作前安全分析等行之有效的工具和方法，进一步提升员工HSE管理水平。

二是分公司下发了《关于切实加强承包商安全环保监督管理的通知》，要求各单位切实做好承包商HSE准入、安全环保教育培训、作业过程监控、HSE业绩考核和评价等工作。凡是重要施工、关键作业，领导干部必须到现场指挥协调。

三是切实加强承包商使用化学药品的管理。我们对分公司所有入网承包商使用的化学药品进行一次清理，并对每一种物料都应建立、记录并维护好化学品安全技术说明书（MSDS重庆vr制作）。要求各单位和承包商在作业前必须对多种化学品混合的危险性进行辨识和作业风险提示，将步步确认制度引入承包商的作业管理。

四是召开事故现场分析会,对此次事故的原因进行深入地剖析，深刻吸取事故教训。同时加强对所有入网承包商的HSE培训。

五是进一步强化承包商的HSE作业过程监控和业绩评价。认真执行承包商施工项目开工条件检查确认制度，对不具备开工条件的坚决不允许其作业；同时将承包商“三违”行为记分纳入各二级单位的考核管理；要求各单位在工程项目结束后，认真考核和评估承包商的HSE表现，对考核结果差的承包商，给予暂停HSE准入，直至取消准入资格的处理。